Inschrijfformulier

Hallo,

Wat leuk dat je je hebt aangemeld voor het Mijn Meting traject! Om je wat beter te leren kennen, vragen wij jou om dit inschrijfformulier zo duidelijk mogelijk in te vullen. Zo weten wij alvast hoe wij jou het beste kunnen adviseren, zonder kostbare coachingtijd te verspillen.

We zijn er bijna. Als je hier nogmaals je emailadres achterlaat ga je direct naar het inschrijfformulier

Over jou

Wat doe je voor werk en/of studie?

Welk dieet/welke diëten volg jij op dit moment?

Anders

Eetgewoonten

Hoeveel eetmomenten heb jij op een dag? Tel ook tussendoortjes zoals fruit en koffie mee.

Anders

Ik eet..

Eerdere ervaringen

Heb je ooit een professional ingeschakeld om met jouw leefstijl en/of eetpatroon aan de slag te gaan? Denk aan een diëtist, voedingsdeskundige, orthomoleculair arts/therapeut of een leefstijlcoach.

Zo ja, met wat voor professional(s)?

Heb je ooit eerder een glucosesensor op jouw arm gehad?

Heb je op dit moment gezondheidsproblemen? Zoals: een hoge bloeddruk, diabetes, verhoogd cholesterol, prikkelbaar darm syndroom, etc.

Zo ja, welke gezondheidsproblemen?

Slik je op dit moment medicatie?

Zo ja, welke medicatie?

Slik je op dit moment supplementen, zoals vitamine D, multivitaminen of vitamine B12?

Zo ja, welke supplementen?

Fysieke staat

Doe je aan sport of beweging?

Zo ja, welke sport beoefen je op dit moment en hoe vaak doe je dit per week?

Ben je op dit moment zwanger, geef je borstvoeding of wil je op dit moment zwanger worden?

Wat zijn jouw verbeterpunten, kijkend naar jouw leefstijl en eetpatroon?

Wat is je verwachting van dit traject en van jouw persoonlijke coach?

Voor je coach/diëtist is het belangrijk om te weten wanneer je de sensor op je arm gaat plakken en begint met meten. Geef hieronder de datum aan waarop je gaat starten.

Hoe ben je bij ons terecht gekomen?